Μάθημα : ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Ορισμός, αιτιολογία, διαγνωστική προσέγγιση, αντιμετώπιση σιδηροπενικής αναιμίας

ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΥΠΟΧΡΩΜΕΣ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ** (χαρακτηρίζονται από διαταραχή σύνθεσης αιμοσφαιρίνης) [ MCH < 27 pg, MCHC < 31 g/dl , MCV < 80 fl ] ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ (σίδηρος και φερριτίνη ορού ελαττωμένα, τρανσφερρίνη αυξημένη). ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ (σίδηρος ορού και τρανσφερρίνη ελαττωμένα, φερριτίνη αυξημένη). ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ (κληρονομική ή επίκτητη) ΣΤΗΝ ΕΙΣΟΔΟ ΣΙΔΗΡΟΥ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ* ATΡΑΝΣΦΕΡΡΙΝΑΙΜΙΑ (κληρονομικές ή επίκτητες αναιμίες)(σίδηρος ορού και τρανσφερρίνη πολύ ελαττωμένα, φερριτίνη αυξημένη). ΣΥΝΔΡΟΜΟ Shahidi-Nathan-Diamond (κληρονομική μικροκυτταρική αναιμία με υπερφόρτιση με σίδηρο, αυξημένος σίδηρος ορού, πλήρως κορεσμένη τρανσφερρίνη). ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΑ ΤΡΑΝΣΦΕΡΡΙΝΗΣ (βαριά υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία, αυξημένος σίδηρος ορού, φερριτίνη φυσιολογική, όχι σίδηρος στη χρώση μυελού, πολύ αυξημένη πρωτοπορφυρίνη, μη απάντηση στη χορήγηση σιδήρου, κορτικοειδών και πυριδοξίνης). Χορήγηση Gallium σαν χημειοθεραπεία (σύνδεση με τρανσφερρίνη, λακτοφερρίνη και αποφερριτίνη, αναστολή πρόσληψης σιδήρου). ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ α ή β ΑΛΥΣΙΔΩΝ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ* ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΕΣ Ομόζυγη β-μεσογειακή αναιμία (βαριά ή ενδιάμεση) και μερικές ετερόζυγες. α-μεσογειακή αναιμία (constant-spring, α1-Μ.Α., αιμοσφαιρινοπάθεια Η). ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΕΣ/ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ (μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία). ΕΠΙΚΤΗΤΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΥΠΟΥ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ (προλευχαιμίες, θρομβοκυτταραιμία, μυελοϊνωση). ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ (Ε , C) ΑΣΤΑΘΕΙΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΟΡΦΥΡΙΝΗΣ ή ΑΙΜΗΣ* ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ή ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ* Μερικές φορές η αναιμία είναι μόνο υπόχρωμη, κατά κανόνα ορθοκυτταρική, μερικές φορές μακροκυτταρική με ύπαρξη διπλού πληθυσμού (έναν υπόχρωμο μικροκυτταρικό και έναν άλλο ορθόχρωμο, ορθοκυτταρικό ή μακροκυτταρικό πληθυσμό ερυθρών). ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΝΘΕΣΗΣ δ-ΑLA (ανεπάρκεια Β12, παθολογικός μεταβολισμός Β12 από φάρμακα ή τοξίνες, ανεπάρκεια ALA-συνθετάσης). ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΟΞΕΙΔΑΣΗΣ ΣΥΝΘΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΗΣ (φερροχηλατάσης). ΜΟΛΥΒΔΙΑΣΗ ΑΛΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΡΓΙΛΙΟ (χρόνιοι ουραιμικοί, αναστολή ενζύμων βιοσύνθεσης πορφυρινών, διαταραχή μεταβολισμού σιδήρου, σύνδεση με τρανσφερρίνη, αντιμετώπιση με δεσφερριοξαμίνη). (* Σίδηρος ορού φυσιολογικός ή αυξημένος, τρανσφερρίνη φυσιολογική ή ελαττωμένη, φερριτίνη αυξημένη). ** Η αναιμία μπορεί ακόμα να διαιρεθεί ανάλογα με το RDW (ποσοτική μέτρηση της ανισοκυττάρωσης): Υψηλό RDW (σιδηροπενική αναιμία, ομόζυγη β-μεσογειακή αναιμία, σιδηροβλαστική αναιμία), φυσιολογικό RDW (αναιμία χρόνιας νόσου, ετερόζυγη α ή β-μεσογειακή αναιμία, εκτός αν η αναιμία είναι βαριά). Φυσιολογικές τιμές: 11.5 - 14.5. ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Αρχικά ο σίδηρος αρχίζει να μειώνεται στις αποθήκες (αρχικά μείωση της φερριτίνης και αργότερα της αιμοσιδηρίνης). Η πτώση της τιμής της φερριτίνης είναι η πιο πρώιμη διαταραχή σε μια αρχόμενη σιδηροπενία. Στη συνέχεια, ενεργοποιούνται αντιδραστικά οι αποθήκες σιδήρου και αυξάνει το επίπεδο της τρανσφερρίνης (γεγονός που μεταφράζεται με την αύξηση της ολικής σιδηροδεσμευτικής ικανότητας). Στη συνέχεια η τιμή του σιδήρου στον ορό πέφτει και έτσι μειώνεται ο συντελεστής κορεσμού της σιδηροφιλίνης. Στο επίχρισμα του μυελού μετά από χρώση Perls εμφανίζεται εξαφάνιση των σιδηροβλαστών (απουσία εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου σιδήρου). Μετά μια μακρά περίοδο ανεπάρκειας σιδήρου, κάνει την εμφάνισή της η αναιμία (αρχικά μικροκυτταρική και αργότερα υπόχρωμη). Η εμφάνιση των παραπάνω χαρακτήρων της αναιμίας οφείλεται στην μείωση της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης (ο σίδηρος είναι το κύριο συστατικό της αίμης). Η μείωση της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού των μιτώσεων των κυττάρων της ερυθράς σειράς, που εξαρτάται από τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης ανά κύτταρο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων μικρότερου μεγέθους από τα φυσιολογικά (εμφάνιση αρχικά μεμονωμένης μικροκυττάρωσης). Λίγο αργότερα εμφανίζεται η αναιμία, που είναι αναιμία κεντρικής αιτιολογίας λόγω ποιοτικής ανεπάρκειας του μυελού. Αν η απώλεια αίματος συνεχίζεται και μετά την εξάντληση των αποθηκών σιδήρου, υπάρχουν ανεπαρκή ποσά σιδήρου για τη διατήρηση της φυσιολογικής ολικής μάζας των ερυθρών και η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης πέφτει. Παρατηρείται μια προοδευτική επιβάρυνση των αλλαγών στο περιφερικό αίμα. Στην αρχή η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης πέφτει κάτω από τα φυσιολογικά για το άτομο επίπεδα, ενώ συγχρόνως τα ερυθρά γίνονται μικροκύτταρα (πτώση του MCV που συνοδεύεται από όμοια πτώση της MCH). Έτσι η μέση ποσότητα αιμοσφαιρίνης (MCHC) αρχικά δε διαταράσσεται και τα κύτταρα είναι ορθόχρωμα. Το MCHC μειώνεται μόνο στα πιο προχωρημένα στάδια της αναιμίας όταν τα ερυθρά γίνονται υπόχρωμα (20-80% των αρρώστων με σιδηροπενική αναιμία έχουν φυσιολογική ΜCHC και μόνον αν η αιμοσφαιρίνη πέσει κάτω από 7 g/dl στις γυναίκες και 9 g/dl στους άνδρες, πέφτει η τιμή του MCHC). Αναιμία ποικίλλουσας βαρύτητας (μικροκυτταρική, MCV μικρότερος από 80 fl, υπόχρωμη, MCH μικρότερη από 27 pg, χωρίς αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων). Στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος εμφανίζεται μικροκυττάρωση, υποχρωμία, ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση ή και στοχοκυττάρωση. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων (και των πολυμορφοπυρήνων) είναι φυσιολογικός, ενώ ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συχνά αυξημένος. Η εξέταση του μυελού των οστών δε βοηθά στη διάγνωση. Δείχνει μια μέτρια ερυθροβλαστική υπερπλασία με επικράτηση των ώριμων κυρίως ερυθροβλαστών (στροφή προς τα δεξιά της ερυθράς σειράς) που εμφανίζονται υπόχρωμοι (καθυστέρηση αιμοσφαιρινοποίησης) ενώ με τη χρώση Perls βρίσκεται εξαφάνιση του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου σιδήρου του μυελού (απουσία σιδηροβλαστών). Αιτίες που προκαλούν μικροκυτταρική αναιμία. Υπόχρωμη αναιμία σε μερικά χρόνια νοσήματα. Είναι η πιο συχνή αναιμία των νοσηλευόμενων αρρώστων και συνοδεύει χρόνια νοσήματα όπως χρόνιες λοιμώξεις, νεοπλάσματα, κολλαγονώσεις, νεφρική ανεπάρκεια και άλλα σπανιότερα νοσήματα. Τα χαρακτηριστικά ευρήματα είναι: Ήπια αναιμία, χωρίς μορφολογικές αλλοιώσεις των ερυθρών, ενώ σπανιότερα παρατηρείται κάποιου βαθμού υποχρωμία και μερικές φορές υποχρωμία και μικροκυττάρωση. Χαμηλή τιμή σιδήρου στον ορό, χαμηλή ΤΒΙC και χαμηλός κορεσμός τρανσφερρίνης ενώ οι αποθήκες σιδήρου στον μυελό είναι φυσιολογικές. Η αναιμία αναπτύσσεται μέσα σε περίπου 2 μήνες από την αρχή της νόσου και σταθεροποιείται σε κάποιο επίπεδο αιμοσφαιρίνης. Η αναιμία που συνοδεύει τα χρόνια νοσήματα πρέπει να διαφορίζεται από τη σιδηροπενική αναιμία αφού δεν απαντά στη θεραπεία με σίδηρο. Ο μόνος τρόπος διαφορικής διάγνωσης είναι να φανεί η παρουσία ή η απουσία των αποθηκών σιδήρου στον μυελό αλλά όμως δεν είναι πρακτικός τρόπος για μια τόσο συχνή αναιμία. Η πιο απλή και καλύτερη εξέταση είναι ο προσδιορισμός της φερριτίνης του ορού που δείχνει μια καλή εκτίμηση των αποθηκών σιδήρου. Η TBIC μπορεί να βοηθήσει αφού συχνά είναι χαμηλότερη στην αναιμία της χρόνιας νόσου και συχνά ψηλότερη στη σιδηροπενική αναιμία. Συχνή αιτία λάθους: Η μικτή ανεπάρκεια σιδήρου και βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ορθοκυτταρική αναιμία (η σιδηροπενία αποκαλύπτεται μετά τη χορήγηση θεραπείας με βιταμίνη Β12 ή φυλλικό οξύ, πλήρης αποκατάσταση της αναιμίας με χορήγηση και θεραπείας με σίδηρο).