ΙΙ. ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΗΛΕΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΙΙ.1 Οι Στόχοι του Προγράμματος

Το Πρόγραμμα Τηλεϊατρικής έχει ως στόχους:

  1. την υποστήριξη του ιατρικού προσωπικού των Κέντρων Υγείας προς παροχή βελτιωμένων υπηρεσιών υγείας. Αυτό προϋποθέτει την οργάνωση των λειτουργιών και των διαδικασιών στα δύο άκρα της συζεύξεως μεταξύ ενός αριθμού Κέντρων Υγείας και ενός μεγάλου νοσοκομείου (π.χ. Σισμανόγλειον). Ουσιαστικά πρόκειται για την όργάνωση, λειτουργία και τεχνική υποστήριξη ενός τοπικού κόμβου. Η προτυποποίησή του θα επιτρέψει την δημιουργία περισσοτέρων κόμβων, με τελικό σκοπό τη κάλυψη ολοκλήρου της χώρας.
  1. την εξασφάλιση ορθής διαγνώσεως. Οι γιατροί των ΚΥ χάρις στα εγκατεστημένα τερματικά μπορούν να ζητήσουν τη συνδρομή των εξειδικευμένων γιατρών του Σισμανογλείου Νοσοκομείου για την αντιμετώπιση εκτάκτων και επειγόντων περιστατικών ή την αντιμετώπιση δυσδιαγνώστων.

Είναι προφανές ότι η δημιουργία ενός τέτοιου δικτύου επικοινωνίας μεταξύ γιατρών, εξ ου και ο όρος ιατροκεντρικό που χρησιμοποιούμε, αποβλέπει στο να ενισχυθούν οι γιατροί, εφόσον και όταν επιθυμούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση που έκαναν ή την αγωγή που έχουν υπόψη τους να συστήσουν στον ασθενή ή να συζητήσουν με γιατρούς άλλων ειδικοτήτων ή πλέον έμπειρους και γενικώς να λειτουργήσουν με τον ίδιο τρόπο που λειτουργεί ένας γιατρός που εργάζεται σε ένα μεγάλο

νοσοκομείο.

Οι συστάσεις των γιατρών του Κεντρικού Νοσοκομείου έχουν την έννοια των υποδείξεων προς τον γιατρό που ζητά την συνδρομή, ο οποίος όμως εξακολουθεί να έχει την ευθύνη του ασθενούς. Ολες οι υπηρεσίες που προσφέρονται σήμερα βασίζονται στη δυνατότητα αμέσου επικοινωνίας μεταξύ γιατρών και την ταχεία αποστολή ακινήτων εικόνων βίντεο.

  1. την παροχή συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως. Η ύπαρξη του δικτύου επικοινωνίας για την αντιμετώπιση είτε των επειγόντων είτε των δυσδιάγνωστων περιστατικών, κάνοντας χρήση των διαγνωστικών μέσων που υπάρχουν σε ένα απομακρυσμένο ΚΥ, συντελεί αυτομάτως στη διαδικασία της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως και μάλιστα σε δύο εκφάνσεις της: την απόκτηση εμπειρίας κατά τη συζήτηση συγκεκριμένων περιστατικών και την παρακολούθηση προσχεδιασμένων μαθημάτων βάσει συγκεκριμένου προγράμματος που εκπονείται κεντρικά.

Το Πρόγραμμα αυτό βρίσκεται στα πρώτα στάδια του και υλοποιείται με πρωτοβουλία του Εργαστηρίου Ιατρικής Φυσικής και συνεργασία του Σισμανογλείου Νοσοκομείου και την συμμετοχή μεγάλου αριθμού εξειδικευμένων γιατρών της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και μεγάλων νοσοκομείων των Αθηνών. Το πρώτο Σεμινάριο έγινε τον Δεκέμβριο του 1991, με χρηματοδότηση του Προγράμματος Τηλεϊατρικής και του Προγράμματος Εκπαιδεύσεως Νέων Ανέργων του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταμείου, που διαχειρίζεται το Υπουργείο Εργασίας.

 

Ο δεύτερος κύκλος έχει προγραμματιστεί για την περίοδο Σεπτεμβρίου-Δεκεμβρίου 1992 και περιλαμβάνει τρία Σεμινάρια με θέματα Τηλεϊατρικής και ένα με αμιγώς ιατρικά θέματα. Ολα τα Σεμινάρια γίνονται εξ αποστάσεως με τους μαθητές στα σημεία όπου είναι εγκατεστημένα τα τερματικά Τηλεϊατρικής και τους εκπαιδευτές είτε στο Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής είτε στο Κέντρο Τηλεϊατρικής του Σισμανογλείου.

 

ΙΙ.1.2 Τεχνικά Μέσα

Κύρια στρατηγική επιλογή του Ελληνικού Προγράμματος Τηλεϊατρικής είναι η αξιοποίηση του εγκατεστημένου τηλεφωνικού δικτύου, ώστε να γίνει δυνατή η παροχή βελτιωμένων υπηρεσιών υγείας σε απομακρυσμένα Κέντρα Υγείας. Τα Κέντρα Υγείας αποτελούν ως γνωστό νοσηλευτικές μονάδες της α'βάθμιας περιθάλψεως και βρίσκονται κατά πλειονότητα σε απομακρυσμένες περιοχές, σε αρκετές δε περιπτώσεις και από τα εποπτεύοντα νομαρχιακά νοσοκομεία. Χαρακτηριστικό των Κέντρων Υγείας είναι ότι καλύπτουν τις ανάγκες υγείας και περιθάλψεως μεγάλου αριθμού κατοίκων που βρίσκονται στη περιοχή ευθύνης τους, υποστηρίζοντας ταυτόχρονα και αριθμό περιφερειακών ιατρείων, όπου συνήθως υπηρετεί ένας μη ειδικευμένος γιατρός (αγροτικός) με σχεδόν καθόλου τεχνολογικό εξοπλισμό. Αντίθετα τα ΚΥ διαθέτουν καλή τεχνική υποδομή και υπηρετεί σ'αυτά, ανάλογα βέβαια με την περίπτωση, στοιχειωδώς τουλάχιστον επαρκές ιατρικό, νοσηλευτικό, τεχνικό και διοικητικό προσωπικό. Η επιλογή λοιπόν των ΚΥ για την εγκατάσταση τερματικών Τηλεϊατρικής είναι η πλέον πρόσφορη λύση.

Τα ΚΥ που μετέχουν στο Πρόγραμμα μπορούν να ζητήσουν οποιαδήποτε ώρα της ημέρας συνδρομή από τους εξειδικευμένους γιατρούς του Σισμανογλείου Νοσοκομείου, που αποτελεί προς το παρόν το μόνο Νοσοκομείο υποστηρίξεως. Η επικοινωνία εξασφαλίζεται με ένα προηγμένης τεχνολογίας δευτερεύον τηλεφωνικό κέντρο, το DEFINITY 75/85 της ΑΤ&Τ. Ο λόγος επιλογής του είναι ότι εκτός της καλύψεως των αναγκών επικοινωνίας φωνής, επιτρέπει την ταυτόχρονη συνδιάλεξη μεταξύ 5 σημείων, δυνατότητα που σχεδιάζεται να αξιοποιηθεί για τις δραστηριότητες που αφορούν την συνεχιζόμενη ιατρική και παραϊατρική εκπαίδευση. Επίσης θα αποτελέσει τη βάση (server) δημιουργίας ενός δικτύου μεταφοράς εικόνων εντός του Σισμανογλείου (θα επανέλθουμε αργότερα επί του θέματος).

Είναι προφανές ότι και μόνο η επικοινωνία μέσω φωνής μεταξύ συγκεκριμένων ιατρικών μονάδων και συγκεκριμένων ιατρών, αποτελεί ένα "δίκτυο ανθρώπων" που μπορεί να προσφέρει σημαντικές υπηρεσίες στους ίδιους τους μετέχοντες και μέσω αυτών στους ασθενείς, όπως άλλωστε δείχνουν και τα αποτελέσματα παρόμοιων εφαρμογών σε άλλες χώρες όπως π.χ. τις ΗΠΑ.

Στο Κέντρο Τηλεϊατρικής του Σισμανογλείου βρίσκονται εγκατεστημένα δύο τερματικά Τηλεϊατρικής παρόμοια με αυτά που έχουν εγκατασταθεί στα ΚΥ του Προγράμματος. Κάθε τερματικό περιλαμβάνει:

  1. Η/Υ (386, 33ΜΗz) με έγχρωμη οθόνη, ενσωματωμένο modem (19.2 kbps) και ψηφιοποιητή εικόνων (frame grabber).
  1. Μηχανή λήψεως (Video camera) 1280 x 1040 pixels και 256 επιπέδων γκρί.
  1. Ασπρόμαυρη οθόνη ιδίας ευκρίνειας.
  1. Φωτεινή τράπεζα για τον φωτισμό των ακτινογραφιών και βραχίονα στηρίξεως της μηχανής λήψεως.

Το λογισμικό που χρησιμοποιείται στον Η/Υ επιτρέπει τη σύλληψη, αποθήκευση και ανάκληση εικόνων, την επεξεργασία εικόνων, την διενέργεια ορισμένων λειτουργιών επ' αυτών, όπως μεγέθυνση, αλλαγή αντιθέσεως, περιστροφή, μετρήσεις επ'αυτών και φυσικά αποστολή σε οποιοδήποτε άλλο τερματικό με το οποίο έχει προηγουμένως αποκατασταθεί επικοινωνία.

Το γεγονός ότι το υπάρχον τηλεφωνικό δίκτυο δεν διακρίνεται για την ποιότητά του έχει ώς αποτέλεσμα η επίτευξη της επικοινωνίας με το άλλο άκρο να είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε περιόδους αιχμής της ημέρας ή εποχής και κατά συνέπεια όλα τα Κέντρα Υγείας έχουν συνδεθεί με ευθείες μισθωμένες τηλεφωνικές γραμμές επιλογής, που λειτουργούν ως εσωτερικές γραμμές του δευτερεύοντος τηλεφωνικού κέντρου.

 

ΙΙ.1.3 Eπιδόσεις

Η εγκατάσταση των τερματικών του Προγράμματος ολοκληρώθηκε εντός του Δεκεμβρίου 1991 και τέθηκε σε πλήρη και ουσιαστική λειτουργία τον Απρίλιο του 1992. Οπως είναι φυσικό δεν έχουν συγκεντρωθεί ακόμα στοιχεία σχετικά με τη λειτουργία του συστήματος. Τα συμπεράσματα από τα πρώτα αποτελέσματα είναι τα ακόλουθα:

α) η μέγιστη ταχύτητα αποστολής εικόνων μέσω των γραμμών του ΟΤΕ είναι γύρω στα 6 kbps. Οι ταχύτητες αυτές επιτρέπουν αποστολή εικόνων μεγέθους ενός 1,4Μbyte περίπου (1280 χ 1040 pixels και 256 επίπεδα γκρί) εντός 8 min περίπου.

Η ίδια συμπεριφορά διαπιστώνεται τόσο στο επιλεγόμενο δίκτυο όσο και στις ευθείες γραμμές τηλεπιλογής που χρησιμοποιουνται. Οι ευθείες έχουν ελεγχθεί από τον ΟΤΕ, ώστε να είναι συμβατές με προδιαγραφές μεταδόσεως δεδομένων (CCITT Μ-1020).

Αξίζει να σημειωθεί ότι αν και ο χρόνος των 15min για την μεταφορά μίας εικόνας 1Mbyte περίπου είναι μάλλον ικανοποιητικός και δεν δημιουργεί προβλήματα στην ιατρική αξιοποίηση της συνδέσεως, ο χρόνος αυτός πρέπει να ελλατωθεί στην παρούσα φάση λόγω του μεγάλου αριθμού των συνδεδεμένων ΚΥ (12). Ιδανικός χρόνος μεταφοράς δικτύου κάτω από τις επικρατούσες συνθήκες είναι 1-2min. Οι χρόνοι αυτοί επιτυγχάνονται εφόσον έχει προηγηθεί συμπίεση των εικόνων. Είναι φανερό ότι στην περίπτωση αυτή η μεταφερόμενη εικόνα δεν έχει την ποιότητα της ασυμπίεστης, η οποία με τη σειρά της έχει ποιότητα τουλάχιστον για τον οφθαλμό, πολύ κοντά στην ποιότητα του ακτινογραφικού φιλμ.

Οταν απαιτείται μεγάλη ταχύτητα μεταφοράς, μπορεί να ακολουθηθεί η διαδικασία που εφαρμόστηκε και στη διάρκεια της πειραματικής φάσεως δηλ. ταχεία αποστολή συμπιεσμένης εικόνας, επικοινωνία των γιατρών προς επίλυση του προβλήματος, ίσως με τη βοήθεια των διαδικασιών επεξεργασίας που μπορεί να γίνουν ανεξάρτητα στα τερματικά του ΚΥ και του Νοσοκομείου και αποστολή των ασυμπίεστων εικόνων αργότερα ώστε να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της συνεργασίας μεταξύ των γιατρών. Πάντως λόγω του γεγονότος της επικοινωνίας πάντοτε μεταξύ γιατρών, διαπιστώνεται ότι γίνεται κατά το πλείστον χρήση συμπισεμένων εικόνων στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.

 

 

ΙΙ.2 Δίκτυο Μεταφοράς Εικόνων

Βασισμένο σε σχεδιασμό του Εργαστηρίου Ιατρικής Φυσικής εγκαθίσταται εντός του Σισμανογλείου ένα δίκτυο τύπου ISDN, μορφής αστέρα για τη μεταφορά εικόνων. Στην πειραματική του φάση το δίκτυο περιλαμβάνει 4 τερματικά, που θα λειτουργήσουν ως σταθμοί αναγνώσεως/παρατηρήσεως μόνο, εγκατεστημένα σε 4 Τμήματα του Νοσοκομείου. Κύριος υπολογιστής του δικτύου είναι ένας ΙΒΜ RISC 6000 με 800Mbyte σκληρό δίσκο και ένα πρόσθετο οπτικό δίσκο.

Τα τερματικά των Τμημάτων αποτελούνται από υπολογιστές ΙΒΜ PS/2-70 (486) ή PS/2-40SX (386) και ασπρόμαυρες οθόνες υψηλής ευκρίνειας με μνήμη 4χ4 K bytes και οθόνη 1χ1 K γραμμών.

Η στρατηγική η οποία ακολουθείται για την υλοποίηση του δικτύου μεταφοράς εικόνων εντός του νοσοκομείου, είναι να δημιουργηθεί ένα σύγχρονο εργαστήριο μελέτης θεμάτων που σχετίζονται με την βελτιστοποίηση της μεταφοράς ιατρικών εικόνων σε τοπικό επίπεδο.

Υπό το πρίσμα αυτό και πριν εγκατασταθούν τα τερματικά Τηλεϊατρικής στα Τμήματα του Νοσοκομείου, το όλο δίκτυο εγκαθίσταται στο Κέντρο Τηλεϊατρικής του Νοσοκομείου όπου και θα ολοκληρωθεί. Ταυτόχρονα και προς επίλυση διαφόρων τεχνικών προβλημάτων αλλά και διευκολύνσεως της αναπτύξεώς του, οι υπολογιστές έχουν συνδεθεί με δίκτυο Ethernet, ενώ έχει επίσης εγκατασταθεί και ασύγχρονο δίκτυο. Τα τρία αυτά παράλληλα δίκτυα θα επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω ενός PS/2-70, που εκτελεί χρέη γέφυρας.

Για λόγους ταχύτερης αναπτύξεως του δικτύου αλλά και για λόγους εκτελέσεως παραλλήλων εργασιών δημιουργούνται δίκτυα των ίδιων προδιαγραφών και στο Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής. Η απλή κίνηση επικοινωνιών μεταξύ των δύο εγκατεστημένων DEFINITY 75/85 θα γίνεται μέσω ευθειών γραμμών (ΤΙΕ γραμμές), ενώ η σύνδεση μέσω μίας γραμμής 2Μbps, θα χρησιμοποιηθεί για λόγους προσομοιώσεως της κινήσεως μεταξύ νοσοκομείων.

Στο επίπεδο ψηφιοποιήσεως των εικόνων και κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς, έχει εγκατασταθεί στο Σισμανόγλειο μηχανή λήψεως βίντεο εικόνων ευκρίνειας 3,0χ2,3 K pixels, έγχρωμη και ελεγχόμενη μέσω υπολογιστή.

Οι εικόνες εντός του Σισμανογλείου θα αποστέλλονται, μέσω του κυρίως δικτύου, με ταχύτητες 64kbps. Αύξηση της ταχύτητας αποστολής θα επέλθη με τη χρήση αλγορίθμων συμπιέσεως επί ηλεκτρονικών κυκλωμάτων και καταλλήλων ηλεκτρονικών καρτών επικοινωνίας που αναμένεται να εξασφαλίσουν ταχύτητες 2Mbps περίπου.

 

ΙΙ.3 Συνεργασίες προς Επέκταση των Προσφερομένων Υπηρεσιών

Η χρήση της τηλεματικής για την προσφορά ή βελτίωση υπηρεσιών υγείας αποτελεί ένα σημαντικό τομέα δραστηριοτήτων, ο οποίος όμως δεν βρίσκεται ακόμα σε πλήρη ανάπτυξη. Το Ελληνικό Πρόγραμμα Τηλεϊατρικής, όπως γίνεται φανερό, αποσκοπεί στην επίλυση αμέσων προβλημάτων αλλά έχει θέσει και μακροπρόθεσμους στόχους με έμφαση στην παροχή υψηλού επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών. Οι στόχοι αυτοί επιδιώκεται να υλοποιηθούν με την ανάπτυξη συνεργασιών σε διάφορα επίπεδα τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό.

Πρέπει να θεωρηθεί επιτυχία, η δημιουργία μίας ευρείας συνεργασίας, η οποία περιλαμβάνει τόσο ΑΕΙ όσο και εταιρείες, με επικεφαλής το Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής, στα πλαίσια του Προγράμματος STRIDE, για την περαιτέρω ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας μέσω Τηλεϊατρικής.

Στα πλαίσια του Προγράμματος ΑΙΜ της ΕΟΚ το Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής μετέχει στο πολύ σημαντικό έργο FEST (Framework of European Telemedicine Services), στο οποίο έχουμε αναλάβει ενεργό ρόλο από τα αρχικά στάδιά του. Ο ρόλος μας είναι του επικεφαλής του τμήματος που θα συνθέσει τα αποτελέσματα και θα δημιουργήσει το τελικό πλαίσιο (Framework).

Η στενή συνεργασία μας με το γραφείο ΑΙΜ της ΕΟΚ, μας εξασφάλισε χρηματοδότηση του Ευρωπαϊκού Σεμιναρίου Τηλεϊατρικής, που έγινε στην Ανάβυσσο, μεταξύ 6-10 Απριλίου 1992 και το οποίο ελπίζεται να είναι το πρώτο μίας σειράς παρομοίων εκδηλώσεων. Οπως προαναφέρθηκε βρίσκεται σε εξέλιξη την περίοδο αυτή και το πρόγραμμα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως μέσω Τηλεϊατρικής, με χρηματοδότηση του Υπουργείου Εργασίας και του Προγράμματος EUROFORM.

Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί η πολύ παραγωγική συνεργασία μας με το Ακτινοδιαγνωστικό Ινστιτούτο της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Essen και τις Ιατρικές Σχολές του Πανεπιστημίου του New Jersey (ΗΠΑ) και St John's (Καναδά).

 

 

ΙΙ.4 Α Π Ο Τ Ε Λ Ε Σ Μ Α Τ Α

Στο κεφάλαιο αυτό παρουσιάζονται με κάποια λεπτομέρεια τα αποτελέσματα της εφαρμογής του Προγράμματος.

ΙΙ.4.1 Πειραματική Φάση

Το σύστημα εγκαταστάθηκε για πρώτη φορά στο Σισμανόγλειο

στις 18 Ιουλίου 1989. Ολόκληρος ο μήνας Αύγουστος αφιερώθηκε σε δοκιμές για τη διαπίστωση της δυνατότητας επικοινωνίας και αποστολής εικόνων μεταξύ των δύο τερματικών του συστήματος, μέσω του επιλεγόμενου δημόσιου τηλεφωνικού δικτύου και την εξοικείωση του προσωπικού με τη λειτουργία και τις δυνατότητες του συστήματος. Ταυτόχρονα πιστοποιήθηκε από τον ΟΤΕ η λειτουργία και δόθηκε η έγκριση εγκαταστάσεως των κωδικοποιητών/αποκωδικοποιητών (modems).

 

ΚΥ Σπάτων

Καθόλο τον μήνα Σεπτέμβριο το σύστημα εγκαταστάθηκε και λειτούργησε μεταξύ Σισμανογλείου και του Κέντρου Υγείας Σπάτων, μέσω κοινών τηλεφωνικών γραμμών. Επί μερικές ημέρες πραγματοποιήθηκαν δοκιμαστικές επικοινωνίες με σκοπό τη μελέτη τεχνικών παραμέτρων (αποκατάσταση επικοινωνίας, χρόνος μεταφοράς της εικόνας σε υψηλή και χαμηλή συμπίεση, αυτόματη και χειροκίνητη λειτουργία. Από 8/10/89 έως 21/10/89 το σύστημα χρησιμοποιήθηκε με πραγματικές περιπτώσεις ασθενών.

Σε διάστημα 13 ημερών πραγματοποιήθηκαν 2 επικοινωνίες κατά τις οποίες διακινήθηκαν 9 εικόνες που αφορούσαν ισάριθμους ασθενείς. Σε 5 περιπτώσεις (ποσοστό 55,5%) το πρόβλημα ήταν πνευμονολογικό, σε 2 περιπτώσεις (22,2%) ήταν χειρουργικό και στις υπόλοιπες 2 (22,2%) ήταν ορθοπεδικό. Από τους συνεργαζόμενους γιατρούς του Κέντρου Τηλεϊατρικής του Σισμανογλείου Γ.Π.Ν. και του ΚΥ Σπάτων, ετέθη διάγνωση σε 8 περιπτώσεις (88,8%), ενώ 1 περίπτωση παρέμεινε αδιάγνωστη και κρίθηκε σκόπιμος ο περαιτέρω έλεγχος σε κεντρικό νοσοκομείο. Το σύστημα λειτούργησε για τις επικοινωνίες αυτές επί 5 περίπου ώρες, δηλαδή 33 περίπου λεπτά ανά ασθενή και εικόνα. Σε καμμία από τις 9 περιπτώσεις δεν ζητήθηκε από τους γιατρούς του ΚΥ ούτε συστήθηκε από τους γιατρούς του Σισμανογλείου επείγουσα μεταφορά ασθενούς.

 

ΚΥ Παροικίας Πάρου

Τον Οκτώβριο του 1989, το ένα τερματικό Τηλεϊατρικής εγκαταστάθηκε στο Κέντρο Υγείας Παροικίας Πάρου και μέχρι τις αρχές Φεβρουαρίου χρησιμοποιήθηκε, κάτω από πραγματικές συνθήκες, για την υποστήριξη του ιατρικού προσωπικού του ΚΥ. Λειτούργησε από 21/10/89 έως 12/2/90. Σε διάστημα 114 ημερών πραγματοποιήθηκαν 20 επικοινωνίες κατά τις οποίες οι γιατροί του ΚΥ και του Σισμανογλείου συνεργάστηκαν στην αντιμετώπιση 36 περιπτώσεων ασθενών. Για το σκοπό αυτό διακινήθηκαν 58 εικόνες.

Ο συνολικός χρόνος λειτουργίας του συστήματος ήταν 52 ώρες, δηλαδή κατά μέσο όρο 86 λεπτά ανά ασθενή ή 54 λεπτά ανά εικόνα. Σε 30 από τις 36 περιπτώσεις (ποσοστό 83.3%) ετέθη διάγνωση και ολοκληρώθηκε η θεραπευτική αντιμετώπιση στο ΚΥ Σε 6 περιπτώσεις (16.6%) κρίθηκε σκόπιμος ο περαιτέρω έλεγχος σε κεντρικό νοσοκομείο. Σε 3 περιπτώσεις (8.3%) κρίθηκε αναγκαία η άμεση μεταφορά του ασθενούς.

Η κατανομή των περιστατικών κατά ειδικότητα ήταν:

Πνευμονολογικά : 15 Ποσοστό 41,6%

Ορθοπεδικά : 9 25 %

Καρδιολογικά : 5 13,8%

Χειρουργικά : 3 8,3%

Παιδιατρικά : 2 5,5%

Ωτορ/λογικά : 2 5,5%

Για την αντιμετώπισή τους και επί συνόλου 20 επικοινωνιών, κλήθηκαν γιατροί ειδικοτήτων ως εξής:

Ακτινολόγοι : 17 φορές Ποσοστό: 85%

Παθολόγοι : 9 φορές 45%

Καρδιολόγοι : 5 φορές 25%

Πνευμονολόγοι: 4 φορές 20%

Στον πίνακα 2 δίνονται ορισμένα στατιστικά στοιχεία της λειτουργίας του συστήματος την περίοδο αυτή.

Π Ι Ν Α Κ Α Σ 2

Στοιχεία της λειτουργίας της Τηλεϊατρικής συνδέσως Πάρου-Σισμανογλείου

Χρόνος λειτουργίας σε ημέρες

114

Αριθμός επικοινωνιών

20

Ασθενείς

36

Εικόνες

58

Χρόνος Επικοινωνίας

52 ώρες

(86 min ανά ασθενή

ή 54 min ανά εικόνα)

Ολοκλήρωση αντιμετωπίσεως στο ΚΥ

30 ποσοστό 83,3%

Σύσταση για περαιτέρω έλεγχο

6 " 16,6%

Σύσταση για επείγουσα μεταφορά

3 " 8,3%

 

Νομαρχιακό Νοσοκομείο Καρπενησίου

Το Φεβρουάριο του 1990, το τερματικό Τηλεϊατρικής μεταφέρθηκε από την Πάρο στο Νομαρχιακό Νοοσοκομείο Καρπενησίου, όπου παρέμεινε μέχρι τον Νοέμβριο του 1990.

Η έναρξη λειτουργίας του συστήματος έγινε με ανοιχτή εκδήλωση προς τους κατοίκους και τις αρχές της πόλεως του Καρπενησίου, κατά την οποία εξετέθησαν από μέλη της Ομάδος Τηλεϊατρικής οι στόχοι του ερευνητικού Προγράμματος και δόθηκαν εξηγήσεις για τον τρόπο λειτουργίας και τις διαδικασίες χρήσεως του συστήματος. Επισκέψεις ιατρών του Σισμανογλείου πραγματοποιήθηκαν και κατά τη διάρκεια της παραμονής του συστήματος στο Νοσοκομείο Καρπενησίου.

Συνολικά στους 8 μήνες λειτουργίας στάλθηκαν από το Καρπενήσι στο Σισμανόγλειο άνω των 300 εικόνων (ακτινογραφίες ασθενών νοσηλευομένων αλλά και αρχείου) και από το Σισμανόγλειο προς το Καρπενήσι περίπου 160 εικόνες με διδακτικό για τον χειριστή, περιεχόμενο. Ο χρόνος που καταναλώθηκε για τις επαφές αυτές προσεγγίζει τις 100 ώρες.

Ταυτόχρονα έγιναν παρατηρήσεις ως προς το χρόνο μεταδόσεως, την ευκρίνεια των εικόνων σε διαφορετική συμπίεση καθώς και την ευχέρεια επικοινωνίας με το υπάρχον δίκτυο ΟΤΕ.

Επί πλέον μέλη της Ομάδος μετέβησαν στο Καρπενήσι και πραγματοποίησαν εκπομπή ενός κατάλληλα σχεδιασμένου μαθήματος του εκπαιδευτικού προγράμματος με θέμα την λιθοτριψία.

Εξαιτίας του γεγονότος ότι στην περιοχή Καρπενησίου παρατηρείται μεγαλύτερη του μέσου όρου, συχνότητα περιστατικών νεφρολιθιάσεων ανακοινώθηκε μέσω του τοπικού τύπου, ότι εξετάσεις για την διαπίστωση υπάρξεως λίθων που μπορούν να θρυματιστούν με λιθοτριψία, γίνονται στο Νοσοκομείου Καρπενησίου, ενώ οι ακτινογραφίες διαβιβάζονται στο Ουρολογικό Τμήμα του Σισμανογλείου, μέσω της Τηλεϊατρικής, για αξιολόγηση. Εφόσον ενδείκνυται λιθοτριψία, κανονίζεται συγκεκριμένη ημέρα και ώρα επεμβάσεως. Είναι προφανής η συμβολή της Τηλεϊατρικής στην μείωση της ταλαιπωρίας και των εξόδων του ασθενούς. Χρήση της υπηρεσίας αυτής έγινε σε 4 περιπτώσεις.

Συμπερασματικά η επαφή με το Νοσοκομείο Καρπενησίου εμφάνισε δύο όψεις:

 

ΚΥ Δυτικής Φραγκίστας (Ευρυτανία)

Μετά την επιτυχία της πειραματικής φάσης εγκαταστάσεως και λειτουργίας του συστήματος της Τηλεϊατρικής στα Σπάτα, Πάρο και Καρπενήσι και λίγο πρίν την τοποθετήσεως συστημάτων σε πανελλήνια κλίμακα, η Ομάδα Τηλεϊατρικής υλοποίησε απόφασή της, για την μεταφορά και λειτουργία του υπάρχοντος τερματικού Τηλεϊατρικής στο ΚΥ Δ. Φραγκίστας.

Μετά το Νοσοκομείο Καρπενησίου το τερματικό Τηλεϊατρικής εγκαταστάθηκε στο ΚΥ Δ. Φραγκίστας στις 23 Νοεμβρίου 1990.

Αμέσως ακολούθησε μία πειραματική φάση που διήρκησε μέχρι τις 20 Δεκεμβρίου 1990 και διακρίθηκε για την ιδιαιτερότητά της. Κατ'αρχήν είναι η πρώτη φορά που στον τόπο εγκατάστασης του συστήματος δεν υπήρχε κανείς ειδικευμένος ιατρός (μόνον 3 αγροτικοί ιατροί). Κατά δεύτερο λόγο, το τερματικό συνοδεύονταν από ειδικευμένους ιατρούς της Ομάδος της Τηλεϊατρικής, καθώς και από Τεχνολόγο ακτινολόγο του Σισμανογλείου.

Ετσι τέθηκε σε εφαρμογή πρωτόκολλο για τον έλεγχο της δυνατότητας παροχής υπηρεσιών στην Α'βάθμια περίθαλψη, δια μέσου της Τηλεϊατρικής.

Το πρωτόκολλο περιλάμβανε τα εξής:

α) Κλινική εξέταση των προσερχομένων αφ'ενός από τους ιατρούς του ΚΥ, αφ'ετέρου από τους επισκέπτες ιατρούς της Α' Παθ/κής Κλινικής του Σισμανογλείου.

β) Ολοι υποβλήθηκαν σε ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος και άλλες ακτινογραφίες (εφόσον ζητήθηκαν από τους ιατρούς) και βιοχημικές εξετάσεις.

γ) Διάγνωση περιστατικών από τους ιατρούς των Κ.Υ.

δ) Διάγνωση περιστατικών από τους επισκέπτες ιατρούς.

ε) Αποστολή των δεδομένων στο Σισμανόγλειον (μέσω Τηλεϊατρικής) και διάγνωση από ειδικούς ιατρούς π.χ. Καρδιολόγους -Ακτινολόγους.

στ) Τελική διάγνωση (επαλήθευση διαγνώσεως) με μεταφορά των ακτινογραφιών και ΗΚΓ στο Σισμανόγλειον και επανεκτίμηση των δεδομένων (όχι πλέον μέσω της εικόνος).

Συνολικά εξετάσθηκαν: 380 άτομα, από τα οποία, 140 μαθητές και 240 ενήλικες, εκ των οποίων ενήλικες 113 άνδρες και 127 γυναίκες. Διαπιστώθηκε ότι γενικά πρόκειται περί υγιούς πληθυσμού. Η κατανομή κατά συστήματα των περιστώσεων των ενηλίκων ήταν:

Σε σύνολο 240 εξετασθέντων:

- 23 ασθενείς με παθήσεις αναπνευστικού ή 9,5%

- 3 ασθενείς με παθήσεις oυροποιητικού ή 1,2%

- 9 ασθενείς με παθήσεις πεπτικού ή 3,7%

- 48 ασθενείς με παθήσεις ερειστικού συστήματος (ορθοπεδικά, ρευματολογικά) ή 20%

- 12 ασθενείς με καρδιολογικά προβλήματα ή 5%

Οι υπόλοιποι ενήλικες ελέγχθησαν υγιείς, ήτοι 60%.

Από τον έλεγχο των μαθητών της περιοχής και σε σύνολο 140 εξετασθέντων βρέθηκαν:

- 22 παιδιά με εικόνα συμβατή προς σκολίωση σπονδυλικής στήλης ή 15,7%

- 1 μαθητής 6 ετών παρουσίαζε καρδιολογικό πρόβλημα (μεσοκολπική επικοινωνία) ή 0,7% (Με ενέργειες της Ομάδας Τηλεϊατρικής το παιδάκι χειρουργήθηκε στο Αγία Σοφία και είναι πολύ καλά. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλονται στον Επιμελητή Α' του Σισμανογλείου, κ. Μ. Τσαγκάρη).

Συνολικά του ένα περίπου μήνα της πειραματικής φάσης υπήρχε επικοινωνία με το Σισμανόγλειο καθημερινά επί 8-10 ώρες συνεχώς και στάλθησαν άνω των 500 εικόνων (ακτινογραφιών και ΗΚΓ) για τις οποίες ζητήθηκε η γνώμη ειδικευμένων ιατρών του Νοσοκομείου.

Ως προς αυτή καθ'αυτή την ερευνητική φάση οι σκοποί του πειράματος επετεύχθησαν και ήταν οι εξής:

  1. Η διαπίστωση της δυνατότητας μαζικής μεταφοράς δεδομένων σε μικρό χρονικό διάστημα διατηρώντας την απαραίτητη ευκρίνεια εικόνας.
  2. Την κατ'αντίθετη φορά μεγάλη ροή, από Νοσοκομείο προς Κ.Υ., διαγνωστικών πληροφοριών και θεραπευτικών οδηγιών χωρίς να παραβλάπτεται η ποιότητα της προσφερομένης βοήθειας αλλά και η εύρρυθμη λειτουργία του Κ.Υ.
  3. Η τελική επιβεβαίωση απροσκόπτου λειτουργίας των ηλεκτρονικών συσκευών του συστήματος κάτω από συνθήκες συνεχούς λειτουργίας για μεγάλη χρονική διάρκεια.
  4. Ο τέταρτος και τελευταίος σκοπός εκφεύγει από το στενό ερευνητικό πλαίσιο, αποκτώντας τεράστια κοινωνική διάσταση. Είναι η προσπάθεια να διαπιστωθεί η δυνατότητα της Τηλεϊατρικής να "υποκαταστήσει και πόσον επιτυχώς" τον ειδικευμένο και λίαν έμπειρο ιατρό, εκεί που δεν υφίσταται αυτός, δηλ. σε απομονωμένα Κ.Υ.

Το πείραμα της Δ. Φραγκίστας απέδειξε πως οι υπηρετούντες στα Κέντρα Υγείας αγροτικοί ιατροί ή ιατροί γενικής ιατρικής, εφ'όσον πεισθούν και χρησιμοποιήσουν το σύστημα μπορούν να θα αντιμετωπίζουν απολύτως επιτυχώς και οπωσδήποτε με τον ενδεικνυόμενο κατά περίπτωση επιστημονικό τρόπο, όλα σχεδόν τα οξέα αλλά και χρόνια περιστατικά.

Μετά την αποχώρηση των επισκεπτών ιατρών του Σισμανογλείου, το σύστημα Τηλεϊατρικής λειτούργησε αποκλειστικά από τους αγροτικούς ιατρούς που υπηρετούσαν στο Κέντρο Υγείας μέχρι τον Μάϊο του 1991.

Παρά τα κάποια προβλήματα που υπήρχαν, όπως η μόνιμη παρουσία τεχνολόγου ακτινολόγου ή η παρουσία για ένα διάστημα ενός μόνο αγροτικού ιατρού επιφορτισμένου με πολλές υποχρεώσεις, το σύστημα λειτούργησε ικανοποιητικά:

Στο διάστημα αυτό ζητήθηκε η γνώμη ειδικού ιατρού από το Σισμανόγλειο για 188 περιστατικά από τα οποία:

35 αφορούσαν παθήσεις αναπνευστικού

18 αφορούσαν παθήσεις πεπτικού

36 αφορούσαν παθήσεις κυκλοφοριακού

72 αφορούσαν παθήσεις ερειστικού συστήματος

27 αφορούσαν παθήσεις ουροποιητικού συστήματος

Η βοήθεια στην διάγνωση και αντιμετώπιση των περιστατικών που προσέφερε το σύστημα Τηλεϊατρικής καθ'ομολογία των υπηρετούντων αγροτικών ιατρών ήταν σημαντικότατη.

 

ΙΙ.5 Προσωρινά Αποτελέσματα της Πιλοτικής Φάσης του Προγράμματος

Από τον Σεπτέμβριο 1991 άρχισε η σταδιακή εγκατάσταση

τερματικών Τηλεϊατρικής στα 13 Κέντρα Υγείας της πιλοτικής φάσης του Προγράμματος. Μέχρι σήμερα έχει ολοκληρωθεί η εγκατάσταση στα 12 Κέντρα Υγείας (πίνακας 1). Τα 12 αυτά Κ.Υ. έχουν δυνατότητα σύνδεσης μέσω συστήματος Τηλεϊατρικής με το Σισμανόγλειο για οποιοδήποτε επείγον ή χρόνιο περιστατικό ζητηθεί η γνώμη ειδικού ιατρού του Νοσοκομείου. Η περίοδος Ιανουαρίου-Απριλίου χρησιμοποιήθηκε για πειραματικές επικοινωνίες, ενώ μέχρι τις 30 Ιουνίου 1992 παρέχετο υποστήριξη σε 8ωρη βάση. Από την 1η Ιουλίου 1992 παρέχεται 24ωρη υποστήριξη.

 

Π Ι Ν Α Κ Α Σ

Κέντρα Υγείας που μετέχουν στην πρώτη φάση του Προγράμματος Τηλεϊατρικής του Υπουργείου Υγείας

Λήμνου (Νομού Λέσβου), Σκοπέλου (Νομού Μαγνησίας), Θεσπρωτικού (Νομού Πρεβέζης), Ιάσμου (Νομού Ροδόπης), Σιδηροκάστρου (Νομού Σερρών), Αμυνταίου (Νομού Φλωρίνης), Σουφλίου (Νομού Εβρου), Ορεστιάδος (Νομού Εβρου), Φιλιατών (Νομού Θεσπρωτίας), Τσοτυλίου (Νομού Κοζάνης), Θήρας (Νομού Κυκλάδων), Γυθείου (Νομού Λακωνίας) και Δυτικής Φραγκίστας (Νομού Ευρυτανίας).

 

Στο σχήμα 1 παρουσιάζεται το σύνολο των περιπτώσεων που ζητήθηκε η γνώμη ειδικού μέσω Τηλεϊατρικής μέχρι σήμερα, αθροιστικά κατά μήνα. Διαπιστώνεται μία σχεδόν γραμμική αύξηση του αριθμού των περιστατικών που μάλλον υπολείπεται των προβλέψεων.

Στο σχήμα 2 απεικονίζεται ο αριθμός των περιστατικών που ζητήθηκε η γνώμη ειδικού μέσω Τηλεϊατρικής ανά Κ.Υ. και είδος περιστατικού για το ίδιο διάστημα. Διαπιστώνεται ότι οι δυνατότητες που προσφέρει η Τηλεϊατρική αξιοποιούνται σχετικώς ικανοποιητικά από 5 ΚΥ. Η ανομοιογενής συμμετοχή των ΚΥ οφείλεται κυρίως σε τεχνικά προβλήματα αλλά και σε προβλήματα οργανώσεως, αρμοδιοτήτων και στάσεων. Ελπίζεται ότι η περίοδος για την οποία υπάρχουν στοιχεία είναι σχετικά μικρή, για να οδηγηθεί κανείς σε ασφαλή και οριστικά συμπεράσματα. Παρακαλούμε να μελετήσετε τα στοιχεία στα σχετικά διαγράμματα και να τα σχολιάσετε. Δεν παύει όμως η κατάσταση να είναι ενδεικτική.

Στο σχήμα 3 απεικονίζεται το σύνολο των περιστατικών ανά είδος, επίσης στο ίδιο διάστημα. Διαπιστώνεται ότι τα περισσότερα περιστατικά είναι αρμοδιότητος παθολόγου και ακολουθούν τα πνευμονολογικά και τα καρδιολογικά περιστατικά σε συχνότητα. Αν μελετήσεις κανείς την κατανομή των περιστατικών ανά μήνα και ΚΥ θα διαπιστώσει ανομοιογένεια. Ωστόσο καταλήγουμε και πάλι ότι ο αριθμός των περιστατικών είναι μικρός για να εξαγχθούν ουσιαστικά αποτελέσματα.